Form Check list Konsumsi Catin

Nama Lengkap

Alamat

Usia

No WhatsApp

Apakah Anda mendapatkan Tablet Tambah Darah (TTD) ?

Tidak

Kapan Anda mendapatkan Tablet Tambah Darah (TTD) tersebut?

Darimana Anda mendapatkan Tablet Tambah Darah (TTD) tersebut?

Berapa jumlah Tablet Tambah Darah (TTD) yang Anda terima?

Apakah hari ini Anda Mengkonsumsi Tablet Tambah Darah (TTD)

Tidak (jika tidak, silakan isi pertanyaan selanjutnya)

Mengapa Anda tidak mengkonsumsi Tablet Tambah Darah (TTD)?