Form Skrining

Home
Inovasi/
Form Skrining

Nama Lengkap

Asal Sekolah

Kelas

TB

BB

LILA

Kadar HB

Usia

No Wa

a) Apakah Anda sering merasa letih, lelah, lesu, lunglai dan lalai (5L) ?

Ya

Tidak

b) Apakah Anda sering merasa pusing, mata berkunang-kunang, dan pingsan?

Ya

Tidak

c) Apakah Anda merasa sering sulit berkonsentrasi pada saat jam pelajaran berlangsung?

Ya

Tidak

d) Dari pemeriksaan fisik dibawah ini, Apakah Anda mengalami tanda-tanda seperti berikut :
1) Konjungtiva mata pucat

Ya

Tidak

2) Telapak tangan pucat

Ya

Tidak

3) Kuku sendok

Ya

Tidak

4) Wajah/kulit terlihat pucat

Ya

Tidak

5) Bibir pucat/ pecah-pecah

Ya

Tidak

e) Dalam satu minggu terakhir, seberapa sering Anda sarapan?

Ya

Tidak

f) Dalam satu minggu terakhir, seberapa sering Anda mengkonsumsi makanan sumber protein hewani? (ex: daging-dagingan, telur, ikan)

Ya

Tidak

g) Dalam satu minggu terakhir, seberapa sering Anda mengkonsumsi makanan sumber protein nabati? (ex: tahu, tempe, kacang-kacangan)

Ya

Tidak

h) Dalam satu minggu terakhir, seberapa sering Anda mengkonsumsi sayuran hijau? (ex: bayam, kangkung, dll)

Ya

Tidak

i) Dalam satu minggu terakhir, seberapa sering Anda mengkonsumsi buah-buahan segar?

Ya

Tidak

j) Dalam satu minggu terakhir, seberapa sering Anda mengkonsumsi minuman dibawah ini :
1) Susu

Ya

Tidak

2) Kopi

Ya

Tidak

3) Teh

Ya

Tidak

4) Jus Buah

Ya

Tidak

5) Minuman soda

Ya

Tidak

6) Minuman cokelat

Ya

Tidak

k) Dalam satu minggu terakhir, seberapa sering Anda mengkonsumi makanan dibawah ini :
1) Mie instant

Ya

Tidak

2) Makanan kaleng (ex: sarden, kornet)

Ya

Tidak

3) Frozen food (ex: nugget, sosis)

Ya

Tidak

4) Fast food (ex: burger, fried chicken, pizza)

Ya

Tidak